к Порядку уведомления работодателя (его представителя) о возникновении личной заинтересованности, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Рекомендуемый образец

Руководителю (директору)
_______________________________
               (Ф.И.О.)
от _____________________________
     (Ф.И.О., должность, телефон)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возникновении личной заинтересованности, которая приводит
или может привести к конфликту интересов

Я, __________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., замещаемая должность)
____________________________________________________________________________________,
уведомляю о том, что:
1) __________________________________________________________________________________;
(описание личной заинтересованности, которая приводит или может
привести к возникновению конфликта интересов)
2) __________________________________________________________________________________;
(описание должностных обязанностей, на исполнение которых может
негативно повлиять либо негативно влияет личная заинтересованность)
3) __________________________________________________________________________________.
(предложения по урегулированию конфликта интересов)

"__" _____________ 20__ г.
                                          _________   _____________________
                                          (подпись)   (расшифровка подписи)

Ознакомлен:
______________________________________        __________________________
 (должность, Ф.И.О. непосредственного                     (дата, подпись)
        начальника работника,
     представляющего уведомление)

Регистрационный номер
в журнале регистрации уведомлений          _________________________

Дата регистрации уведомления                  "__" ___________ 20__ г.

_________________________________          ________________________________
    (фамилия, инициалы лица,                               (подпись лица,
зарегистрировавшего уведомление)                зарегистрировавшего уведомление)